산정특례 대상질병 혜택 신청방법 총정리

 

가족 중에 암, 심장질환, 희귀 질환 등 중증질환으로 인해 아프기라도 하면 환자도 아프고 가정에도 큰 경제적 부담이 되는데요.  다행히 정부에서 산정특례제도를 통해 환자 가족의 의료비 부담을 줄여주고 있어요.  아래 글의 대상질병의 적용 범위와 정보를 확인해서 의료비 혜택을 모두 받으시길 바랍니다 

 

 

 

 

대상질병코드 조회👆

 

산정특례 질병별 등록 신청서 17종.zip

0.33MB

 

 

 

신청 방법 및 유의사항

 

 

* 상단의 첨부파일에 양식있어요

 

- 병원에서 검사를 통해 대상 질환으로 판정받은 이후 소정의 양식에 따라

별도의 등록 창구나 건강보험공단 지사 등을 통해 신청하는 거예요.

- 담당 의사에게 위의 신청서를 발급받아서 가까운 국민건강보험공단에 팩스·우편·방문 등으로 신청하셔도 돼요.

 

* 필요서류

- 산정특례 등록 신청서

- 진단서 또는 의사소견서

- 소득 및 재산 관련 증빙서류

- 주민등록등본

 

산정특례 등록신청👆

 

 

 

 

등록내역 변경 신청서 작성방법

* 상단의 첨부파일에 양식있어요

 

1. 진단확진일, 상병명 및 코드 등 등록내역을 변경하고자 하는 경우

- 진단확진일은 최종진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 변경 가능해요. 

- 최초 확진받은 요양기관에서 등록하지 못하고 전원 된 기관에서 먼저 등록한 경우에는 최초 확진한 요양기관에서 발급한 등록신청서를 지사로 제출해야 돼요  (맨 위의 첨부파일에 양식 있어요)

 

 

2. 질병명은 암일 경우 진단확진한 요양기관과 다르더라도 질병명만 변경 가능해요.

희귀‧중증난치질환의 경우 착오 등록된 질병의 진단확진일과 동일한 경우 변경 가능해요.

※ 단, 동일 질환군(희귀-희귀, 중증난치-중증난치) 일 경우만 해당돼요

 

 

3. 중증치매의 특정기호 변경​

 (V800 ↔ V810) 변경 후 특정기호 기재되어 있는 중증치매 등록신청서 추가로 제출하기

 (V810 → V800) V800 확진일 이전 사전승인내역이 있는 경우 중증치매 사전승인(변경) 신청서 추가로 제출​하기

 

 

 

등록내역 판정오류 신청서 작성방법

 

* 상단의 첨부파일에 양식있어요

 

- 판정오류일 경우에는 의사가 대상질환으로 확진했으나 재진단 결과 대상 질환이 아닌 것으로 확인한 날 신청하세요.

- 판정오류에 대한 의사소견 기재하세요

- 판정오류일까지 적용 가능하며 요양급여비용 자진환수 내역은 첨부 안 해도 됩니다. ​

 

산정특례 등록신청👆

 

 

 

 

주의사항

재신청의 경우는 기한 내 해야 하고, 중증환자 상태의 변화가 있을 경우 공단에 알려야 합니다.

부정 수급 시에는 형사처벌을 받을 수 있습니다.

 

중증질환으로 발생하는 고액 의료비는 가계에 큰 부담이 될 수 있어요.

위의 내용처럼 부담을 줄여주는 제도가 있으니까 대상 질병과 혜택, 신청 방법 등을 알아두고 필요한 경우 적극 활용하시길 바랍니다. 

 

 

모바일팩스 보내기 사용법 및 pc버전 정보

 

 

 

 

산정특례 대상질병 혜택

고액의 비용과 장기간의 치료가 요구되는 특정 질환 진료 시에 환자 본인이 부담하는 금액을 줄여줍니다

대상이 되는 중증 질환은 암, 심장, 뇌혈관, 희귀, 중증난치, 중증 화상, 중증 외상, 중증 치매, 결핵, 잠복결핵감염이에요.

 

대상자는 대상 질환으로 인한 입원 및 외래 진료 시 질환에 따라 0~10%의 비용만 부담하게 되요.

단, 비급여, 100분의 100 전액본인부담, 선별급여 등은 제외됩니다.

 

특례 기간은 최대 5년이지만 (결핵은 치료 종결 시까지) 특례기간 내에 완치되지 않아서

계속 치료가 필요하다면 재등록 신청을 통해 특례기간을 연장할 수 있어요

 

-암: 모든 악성신생물(암) 질환 (예: 폐암, 위암, 유방암 등) 뇌혈관질환: 뇌경색, 출혈, 뇌동맥류 등

-심장질환: 허혈성심장질환, 심부전증 등

-희귀 질환: 정부가 지정한 717종의 희귀 난치성 질환 등

 

 

위 건강보험공단 홈페이지에 접속하면 메뉴에

(정책센터- 국민건강보험- 보험급여- 의료비지원 - 본인일부부담금 산정특례 제도)에

대상질병 명칭이나 코드로 자세히 볼 수 있는 정보와 파일이 있어요. 

자세히 나와있으니까 꼭 확인해 보세요.

 

 

 

 

본인부담금 산정특례 적용 범위

 

암 등 중증질환 환자는 연간 본인부담금 상한액이 약 506만원(의원급) 또는 644만원(병원급) 입니다

 

* 2023년 기준 상한액

- 의원급: 506만원

- 병원급 이상: 644만원

 

* 일반환자 본인부담금 상한액

- 의원급: 1,030만원

- 병원급: 2,120만원

 

예를 들어

암 환자가 1년간 2,000만원의 진료비가 발생했다면, 본인부담금은 506만 원까지만 내면 됩니다.

이는 일반환자 본인부담금 상한액(1,030만 원)보다 524만 원이나 낮은 수치입니다.

* 경우에 따라 다르며 확정된 금액이 아니니 참고만 하시길 바랍니다

 

대상 질병코드 조회👆

 

 

 

 

산정특례 대상질병 혜택 선정 기준

대상자로 결정되는 주요 기준은 아래와 같이 크게 3가지 경우입니다

- 대상 중증질환 여부

- 건강보험 가입 기간 (신규 환자는 최소 1년 이상)

- 재산 및 소득 기준 (기초생활수급자, 차상위계층 우선)

 

* 대상 질환을 가지고 있더라도 가입 기간, 재산, 소득 기준을 충족하지 못하면 대상자에서 제외될 수 있습니다.

 

 

 

 

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